Առողջապահության նախարար Արսեն Թորոսյանը ստորագրել է 12-N հրամանը, որով հաստատել է «Մեծահասակների գանգուղեղային վնասվածքների վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

Հրամանը ստորագրվել է մարտի 14-ին, սակայն ուժի մեջ է մտնում ապրիլի 11-ին։

ՄԵԾԱՀԱՍԱԿՆԵՐԻ ԳԱՆԳՈՒՂԵՂԱՅԻՆ ՎՆԱՍՎԱԾՔՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

Ընդհանուր դրույթներ

Գանգուղեղային վնասվածքները (ԳՈՒՎ) զարգացած երկրներում երիտասարդ տարիքի անձանց մահվան և հաշմանդամության առաջատար պատճառներից են: ԱՄՆ-ում տարեկան արձանագրվում է ԳՈՒՎ-ի 1.7 միլիոն դեպք, որոնցից 52.000-ը մահվան և 275.000-ը պահանջում է հոսպիտալացում: Հայաստանի Հանրապետության բնակչության շրջանում ԳՈՒՎ-ի վերաբերյալ առկա վիճակագրությունը 2005-2015թթ. դրությամբ հետևյալն է՝ միջին քանակը 955 (նվազագույնը՝ 697 դեպքից 2006 թ. մինչև 1357 դեպք՝ 2008թ.): Մտահոգիչ է վերջին տարիներին նկատվող 0-14 տարեկան երեխաների մասնաբաժնի աճը՝ 29.1% 2006թ., 55.1% 2015թ. դիմաց: ԳՈՒՎ-ի հնարավոր բարդություններն են՝ հիդրոցեֆալիան, հետվնասվածքային ցնցումները, խորանիստ երակային թրոմբոզները, քրոնիկական վնասվածքային էնցեֆալոպաթիան, քայլքի խանգարումները, մկանային կարկամությունը, հետվնասվածքային դեպրեսիան, քրոնիկական գլխացավերը և ճանաչողական ֆունկցիաների տարբեր աստիճանի ընկճումը: Ուստի, այս վնասվածքի տեսակն ունի լուրջ սոցիալական և տնտեսական նշանակություն: ԳՈՒՎ-ի վարման վերջին 20 տարիների ամենաազդեցիկ առաջընթացը համարվում է մի շարք միջազգային կլինիկական ուղեցույցների և գործելակարգերի մշակումը: Այս փաստաթղթերի կիրառման շնորհիվ հաջողվեց նվազեցնել ԳՈՒՎ-ի վարման մարտավարությունների հետերոգենությունը և էականորեն բարելավել բուժման վերջնական արդյունքները:

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Սույն Գործելակարգը մշակվել է Հայաստանի անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների միության անդամների կողմից, արդի գրականության հետևյալ աղբյուրների և UptoDate տեղեկատվական շտեմարանի տվյալների հիման վրա՝

1. Carney N1, Totten AM, O.Reilly C, Ullman JS, Hawryluk GW, Bell MJ, Bratton SL, Chesnut R, Harris OA, Kissoon N, Rubiano AM, Shutter L, Tasker RC, Vavilala MS, Wilberger J, Wright DW, Ghajar J.Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2016 Sep 20. [Epub ahead of print]

2. Judith Dinsmore Traumatic brain injury: an evidence-based review of management Contin Educ Anaesth Crit Care Pain (2013) doi: 10.1093/bjaceaccp/mkt010

3. Australian Clinical Practice Guidelines. Adult trauma clinical practice guidelines. Initial management of closed head injury in adults (2nd edition) https://www.clinicalguidelines.gov.au/portal/2041/adult-trauma-clinical-practice-guidelines-initial-management-closed-head-injury-adults

Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն Գործելակարգի պացիենտի մոդելն է բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկներում և ԻԹԲ-ում գտնվող տարբեր ծագումնաբանությամբ և ծանրության աստիճանի ԳՈՒՎ-ով պացիենտները (աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1

Մեծահասակների սուր շնչառական դիսթրես համախտանիշով պացիենտի մոդել

Հապավումներ

ԲԴԿ – բիֆրոնտալ դեկոմպրեսիոն կրանիոտոմիա

ԳՈՒՎ – գանգուղեղային վնասվածք

ԳՍ – Գլազգոյի սանդղակ

ԶՃ – զարկերակային ճնշում

ԻԹԲ – ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

ՀՇ – համակարգչային շերտագրություն

ՆԳՃ – ներգանգային ճնշում

ԹԱՕ – թոքերի արհեստական օդափոխություն

ABC (Airway, Breathing, Circulation) – շնչուղիների անցանելիության, շնչառության և արյան շրջանառության գնահատում

SatO2 (oxygen saturation) – զարկերակային արյան հագեցվածությունը թթվածնով

VAP (Ventilator Associated Pneumonia) – թոքերի արհեստական օդափոխության հետ նույնականացված թոքաբորբ

RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) – Ռիչմոնդի աժիտացիայի/ և սեդացիայի սանդղակ

Սահմանումներ

ԳՈՒՎ-ն արտաքին մեխանիկական ազդեցության հետևանքով առաջացած գլխուղեղի ոչ դեգեներատիվ ձեռքբերովի վնասվածք է, որը կարող է հանգեցնել ճանաչողական, գիտակցական և/կամ ֆիզիկական ու սոցիալական ֆունկցիաների անցողիկ կամ կայուն խանգարման: ԳՈՒՎ-ի ամենատարածված և ընդունված ծանրության դասակարգումը կատարվում է ըստ Գլազգոյի սանդղակի (ԳՍ), որն իրենից ներկայացնում է երեք բաղադրիչների հանրագումար՝ աչքերը բացել, շարժողական ռեակցիաներ և ձայնային պատասխան: Ըստ այս սանդղակի՝ ԳՈՒՎ-ը գնահատում են թեթև (15-13 միավոր), միջին ծանրության (13-9 միավոր) և ծանր (< 8 միավոր): Բնականաբար, այսպիսի պարզեցված դասակարգումը կրում է միայն ընդհանուր կողմնորոշիչ բնույթ: ԳՍ-ն ունի իր սահմանափակումները՝ այնպիսի գործոններ, ինչպիսիք են հիպօքսիան, հիպոտենզիան, ալկոհոլի ազդեցությունը, շնչափողի ինտուբացիան և թոքերի արհեստական օդափոխությունը (ԹԱՕ) կարող են նվազեցնել այս կանխորոշիչ գործիքի օգտակարությունը և հանգեցնել ախտորոշիչ սխալների:

1. Նախահոսպիտալային փուլ

1.1 Գնահատել տեղանքի անվտանգությունը:

1.2 Գնահատել կենսական կարևոր ֆունկցիաները՝ շնչուղիների անցանելիությունը, շնչառությունը, սիրտ-անոթային համակարգը (ABC) և, անհրաժեշտության դեպքում, մեկնարկել սիրտ-թոքային վերակենդանացման (ՍԹՎ) միջոցառումները:

1.3 Գնահատել նյարդաբանական վիճակն ըստ Գլազգոյի սանդղակի (ԳՍ):

1.4 Անշարժացնել պարանոցը և հեմոդինամիկ խիստ անկայունության կամ այլ խոչընդոտող վնասվածքների բացակայության պարագայում, ապահովել գլխատակի բարձր դիրքը՝ ≥ 30⁰ :

1.5 Միացնել թթվածին (ըստ զարկերակային արյան թթվածնի հագեցվածության թիրախային շեմի):

1.6 Տեղադրել ≥ 1 ծայրամասային երակային կաթետեր (18-20 G) և սկսել ջրաաղային լուծույթի ինֆուզիա:

1.7 Չափել և վերահսկել հեմոդինամիկան՝ միջին զարկերակային ճնշումը (ԶՃ միջին) ≥ 80 մմ.ս.ս., կամ սիստոլիկ զարկերակային ճնշումը (ԶՃ սիստոլիկ) ≥ 120 մմ.ս.ս.:

1.8 Կանխարգելել և շտկել հիպօքսեմիան՝ SatO2 ≥ 95%: Թթվածնային թերապիայի միջոցներն են՝ քթային կանյուլաները, դիմակը, վերկոկորդային սարքերը և թոքերի արհեստական օդափոխությունը (ԹԱՕ):

1.9 Շնչափողի ինտուբացիայի և ԹԱՕ մեկնարկի ցուցումներն են.

● ԳՍ ≤ 8 միավոր

● Գիտակցության մակարդակի էական նվազումն ընթացքում՝ օրինակ, ԳՍ-ի շարժողական բաղադրիչի նվազում ≥ 2 միավորով:

● Ըմպանային պաշտպանական ռեֆլեքսների ընկճումը:

● Հիպօքսեմիա PaO2 ≤ 13 kPa:

● Հիպերկապնիա PaCO2 ≥ 6 kPa:

● Ինքնակա հիպերվենտիլյացիա/գերօդափոխում, որն առաջացնում է PaCO2 ≤ 4 kPa:

● Ստորին ծնոտի երկկողմանի կոտրվածքներ:

● Առատ արյունահոսություն բերանի խոռոչում՝ օրինակ, գանգաթաղի կոտրվածքների հետևանքով:

1.10 Նախընտրելի է կատարել արագ ինդուկցիա: Կանխարգելվող դժվար շնչուղիների դեպքում կարելի է օգտագործել սուկցինիլխոլին: Հարկ է խուսափել գերօդափոխումից:

1.11 ԹԱՕ մեկնարկի սկզբունքային հակացուցումն է շտապ բուժօգնության անձնակազմի շնչուղիների կառավարման անբավարար հմտությունները: Այս դեպքում խորհուրդ է տրվում կիրառել շնչառական օգնություն՝ դիմակի կամ վերկոկորդային սարքերի միջոցով:

1.12 Կատարել ցավազրկում:

1.13 Գլխուղեղի սեպման նշանների դեպքում, ն/ե շիթով ներմուծել Մաննիտոլ 1-1.5 գ/կգ կամ NaCl 7.5%, 250 – 300 մլ: Օսմոտիկ միզամուղների և հիպերտոնիկ լուծույթի ներմուծումներին կարելի է միացնել նաև Ֆուրոսեմիդ՝ 40-60 մգ: Ուղեղի պերֆուզիոն ճնշման ապահովման և ներգանգային հիպերտենզիայի կառավարման նպատակով, ապահովել չափավոր հիպերտենզիա՝ ԶՃ սիստոլիկ ≥ 130-140 մմ.ս.ս.:

1.14 Տեղափոխել պացիենտին նյարդավիրաբուժական ծառայություն ունեցող մոտակա բուժհաստատություն:

1.15 Տեղափոխման ընթացքում վերահսկել գիտակցությունը, բբերի վիճակը, ԶՃ-ն, պուլսը, շնչառության հաճախականությունը, SatO2:

1.16 Ժամանումից ≤ 10 ր. առաջ իրազեկել բուժհաստատությանը ԳՈՒՎ-ով պացիենտի վերաբերյալ, փոխանցելով հետևյալ հակիրճ տեղեկատվությունը՝ վնասվածքի ենթադրյալ մեխանիզմը, սեռը, տարիքը, գիտակցության մակարդակը, շնչառությունը (ինքնուրույն, թե ԹԱՕ), ԶՃ, պուլս:

2. Ընդունարանի փուլ

2.1 Կատարել վիճակի ընդլայնված գնահատում՝ ABC, նյարդաբանական կարգավիճակ, ուղեկցող խնդիրներ, պարբերաբար ընդունվող դեղորայք:

2.2 Իրականացնել գլխուղեղի համակարգչային շերտագրություն (ՀՇ): Վնասվածքի մեխանիզմից ելնելով, կարելի է քննարկել բազմաօրգանային ՀՇ տարբերակը:

2.3 ՀՇ տվյալներով վիրահատական ցուցումների դեպքում (տես՝ կետ 4.)՝ շտապ (≤ 20 ր) տեղափոխել վիրասրահ:

2.4 Կազմակերպել անհրաժեշտ մասնագետների խորհրդատվություններ՝ նյարդավիրաբույժ, ինտենսիվ թերապևտ և այլն:

2.5 Կազմակերպել լաբորատոր-գործիքային հետազոտություններ՝ ԷՍԳ, արյան ընդհանուր հետազոտություն, մակարդելիության թեստեր: Վերոնշյալ հետազոտություններն իրականացվում են, երբ դրանք չեն հետաձգում ԻԹԲ կամ վիրասրահ ընդունումը ≥ 15 ր:

2.6 Շարունակել պարանոցի անշարժացումը, մինչ հավանական վնասվածքի բացառումն ըստ ՀՇ տվյալների:

3. Բուժում և վերահսկողություն ԻԹԲ-ում

3.1 Ապահովել հետևյալ ծավալի վերահսկողություն.

– Կենսական կարևոր ֆունկցիաների շարունակական մոնիթորինգ՝ գիտակցություն, ԶՃ, սրտի ռիթմ, շնչառության հաճախականություն, SatO2, դիուրեզ:

– Բուժքույր : պացիենտ հարաբերությունն առավելագույնը 1:3:

– Ինտենսիվ թերապևտի և նյարդավիրաբույժի զննում ≥ 2:

3.2 Ներգանգային ճնշման կառավարում

– Կարճատև ( 15-20 ր.) գերօդափոխում PaCO2 ≤ 30 մմ.սս. արժեքներով:

– Չափավոր հիպերտենզիա (տես՝ կետ 3.3):

– Մաննիտոլ 0,25–1 գ/կգ

– Ֆուրոսեմիդ 40-80 մգ/կգ

– Վերահսկել հիպերթերմիան (≤ 380C), պսիխոմոտոր գրգռվածությունը և ցնցումային ակտիվությունը (տես՝ կետեր 3.4; 3.5):

– Վերոնշյալ քայլերի ձախողման դեպքում, հիպնոտիկների (նատրիումի տիոպենտալի, պրոպոֆոլի, միդազոլամի կամ դեքսմեդետոմիդինի) շարունակական ներմուծում:

– Նյարդավիրաբուժական միջամտություն (տես՝ կետ 4.):

3.3 Հեմոդինամիկայի կառավարում

– ապահովել ԶՃ սիստոլիկը ≥ 100 մմ.սս. 50-69 տարեկան անձանց համար, ≥ 110 մմ.սս. 15-49 տարեկան և ավելի քան 70 տարեկան անձանց համար:

– ԶՃ թիրախային արժեքների ապահովման ձախողման պարագայում քննարկել անոթասեղմիչների՝ նորադրենալինի կամ դոպամինի ներմուծումը:

– Ապահովել նորմովոլեմիա կամ չափավոր հիպերվոլեմիա: Ընտրության ինֆուզիոն հեղուկներն են՝ ֆիզիոլոգիական լուծույթը (0.9% NaCl) կամ հավասարակշռված ջրաաղային լուծույթները: Հիպոգլիկեմիայի շտկման նպատակով արգելվում է ներմուծել դեքստրոզայի ցանկացած խտության լուծույթներ:

– Ավելի քան 2000.0 մլ ջրաաղային լուծույթների ներարկման պահանջի դեպքում քննարկել կոլլոիդների անհրաժեշտությունը՝ հիդրոքսիէթիլօսլայի (500.0 մլ/օրը) կամ ալբումինի (20%, 100.0 մլ/օրը):

– Զարկերակային գերճնշման (ԶՃ սիստոլիկ ≥ 180 մմ.սս.) պարագայում կիրառել հետևյալ հակահիպերտենզիվ դեղորայքը ն/ե՝ ուրապիդիլ, լաբետալոլ կամ նիմոդիպին: Մինչև հակահիպերտենզիվ դեղորայքի ներմուծումը, ապահովել բավարար ցավազրկում (տես՝ կետ 3.5):

3.4 Ցնցումների կանխարգելում և բուժում

– Պլանային ցնցումների կանխարգելում չի կատարվում:

– Հարկավոր է գնահատել հետվնասվածքային ցնցումների առաջացման ռիսկի գործոնները բոլոր ԳՈՒՎ-ով պացիենտների շրջանում:

– Ցնցումների դեղաբանական բուժում՝ կարբամազեպին, ֆենիտոին, լևիտիրացետամ:

3.5 Ցավազրկում և սեդացիա

– Ապահովել համապատասխան ցավազրկում բոլոր ԳՈՒՎ-ով պացիենտների շրջանում՝ անկախ գիտակցության մակարդակից: Ընտրության դեղամիջոցներն են՝ տրամադոլը, ֆենտանիլը, մորֆինը:

– Կիրառել թիրախային սեդացիայի մարտավարություն՝ նվազագույն հնարավոր տևողություն, կարճատև ազդեցության դեղորայք, սեդացիայի ընդհատումներ, վերահսկում RASS սանդղակով:

3.6 Թրոմբականխարգելում

– ԳՈՒՎ-ից առավելագույնը 48-72 ժամ հետո, բացարձակ հակացուցումների պարագայում, սկսել դեղաբանական թրոմբականխարգելում՝ ցածրմոլեկուլային հեպարիններով կամ հեպարինով:

– Բոլոր ԳՈՒՎ-ով պացիենտների շրջանում կիրառել մեխանիկական թրոմբականխարգելման միջոցներ:

– Վաղ մոբիլիզացիա:

3.7 Մակարդելիության վերահսկում

– Վարֆարին ընդունող ԳՈՒՎ-ով այն պացիենտների շրջանում, ում մոտ առկա է ներգանգային արյունահոսության լուրջ կլինիկական կասկած, անցկացնել հակամակարդիչի հակազդեցություն՝ վիտամին K-ի պատրաստուկներով և թարմ սառեցված պլազմայով:

– Ասպիրին ընդունող պացիենտների շրջանում, ում սպասվում է շտապ նյարդավիրաբուժական միջամտություններ՝ ներմուծել թրոմբոցիտների զանգված կամ դեսմոպրեսին:

3.8 Սնուցում

– ԳՈՒՎ-ով պացիենտների շրջանում հարկավոր է նախընտրությունը տալ վաղ (առաջիկա 48 ժամերի ընթացքում) էնտերալ սնուցմանը:

– Թիրախը՝ լիարժեք ապահովել օրգանիզմի էներգետիկ պահանջները՝ 5-րդ կամ առավելագույնը 7-րդ օրը:

– Ավելի քան 2 (երկու) շաբաթ կանխատեսվող զոնդային սնուցման տևողության դեպքում, առաջարկել հետպիլորիկ զոնդի տեղադրում կամ գաստրոստոմա:

– Խանգարված պերիստալտիկայի բարելավման նպատակով, օգտագործել մետոկլոպրամիդ և/կամ էրիթրոմիցին:

3.9 Գանգի հիմքի և դիմային գանգի կոտրվածքներով կամ ԹԱՕ տակ գտնվող ԳՈՒՎ-ով պացիենտների շրջանում անցկացնել կանխարգելիչ հակամանրէային թերապիա:

3.10 Կատարել սթրես խոցերի կանխարգելում (օմեպրազոլ, պանտոպրազոլ)՝ ԹԱՕ տակ գտնվող ԳՈՒՎ-ով պացիենտների շրջանում։

3.11 Ասպիրացիայի կանխարգելման նպատակով մշտապես կիրառել գլխատակի ≥ 300 բարձր դիրք:

3.12 Ստերոդիների կամ նեյրոպրոտեկտոր դեղորայքի արդյունավետությունը ԳՈՒՎ-ով պացիենտների շրջանում ապացուցված չէ:

4. Նյարդավիրաբուժական միջամտություններ

4.1 Բիֆրոնտալ դեկոմպրեսիոն կրանիէկտոմիան (ԲԴԿ) խորհուրդ չի տրվում կիրառել դիֆուզ (առանց ծավալային ախտահարման) ախտահարումով, 1 ժամվա մեջ 15 րոպեից ավելի տևողությամբ >20 մմ ս.ս. դեղորայքակայուն ՆԳՃ-ով պացիենտների շրջանում, քանի որ այն չի բարելավում բուժման ելքերը 6 ամիս անց։ Այնուամենայնիվ, ԲԴԿ-ն նվազեցնում է ՆԳՃ և ԻԹԲ-ի մահճակալ օրերի քանակը։

4.2 Բուժման այլ մեթոդների հանդեպ ռեֆրակտեր/կայուն ներգանգային հիպերտենզիայի դեպքերում, քննարկել լայն (ոչ պակաս, քան 12 x 15 սմ, կամ 15 սմ տրամաչափի) ԲԴԿ-ի հնարավորությունները:

4.3 Գանգաթաղի ներհրված կոտրվածքների դեպքում վիրահատությունը ցուցված է.

a) եթե ներհրման չափը գերազանցում է գանգաթաղի ոսկրի հաստությանը և բացակայում են ստորև նշված ոչ վիրահատական վարման ենթակա դեպքերի չափանիշները,

b) ոչ վիրահատական բուժում ցուցված է, եթե.

– չկա կարծրենու վնասման կլինիկական կամ ռադիոլոգիական նշաններ՝ լիկվոռեա, ինտրադուրալ պնևմոցեֆալիա,

– չկա նշանակալի ներուղեղային հեմատոմա,

– ներհրման չափը >1 սմ,

– չկա ճակատային սինուսի ներգրավում,

– չկա վերքային ինֆեկցիա,

– չկա էական կոսմետիկ դեֆորմացիա:

4.4 Էպիդուրալ հեմատոմաների դեպքում վիրահատության ցուցումներն են՝

1. > 30 սմ³ Էպիդուրալ հեմատոմաները պետք է դիտարկվեն անկախ ԳԿՍ-ի միավորից,

2. Էպիդուրալ հեմատոմայի հետևյալ դեպքերը կարող են վարվել պահպանողական նյարդավիրաբուժական կենտրոնում, դինամիկ ռադիոլոգիական և կլինիկական հսկողության պայմաններում։

a) Ծավալը < 30 սմ³

b) Հաստությունը < 15 մմ

c) Միջին կառույցների տեղաշարժը < 5 մմ

d) Ոչ մի օջախային նյարդաբանական անբավարարություն։

4.5 Սուբդուրալ հեմատոմայի վիրահատական բուժման ցուցումներն են.

1. >10 մմ հաստությամբ և > 5 մմ միջին կառույցների շեղումով սուր սուբդուրալ հեմատոմաները պետք է դատարկվեն, անկախ ԳԿՍ միավորից:

2. <10 մմ հաստությամբ և < 5 մմ միջին կառույցների շեղումով սուր սուբդուրալ հեմատոմաները պետք է դատարկվեն, եթե.

– ԳԿՍ իջնում է 2 միավորով վնասվածքի պահից մինչև ընդունումը,

– և/կամ բբերը ասիմետրիկ են կամ ֆիքսված և լայնացած,

– և/կամ ներգանգային ճնշումը > 20 մմ ս.ս.,

4.6 Վնասվածքային ներուղեղային հեմատոմայի վիրահատական բուժման ցուցումներն են՝

1. Վնասվածքային ներուղեղային հեմատոմային վերագրելի նյարդաբանական վիճակի շարունակական վատացումը, ռեֆրակտեր ներգանգային հիպերտենզիան, ՀՇ հետազոտությամբ ծավալային ազդեցությունը,

2. հեմատոմայի ծավալը > 50 մլ,

3. ԳԿՍ 6-8 միավոր, ճակատային կամ քունքային հեմատոմա > 20 մմ ³ > 5 մմ միջին կառույցների շեղումով, և/կամ սեղմված բազալ ցիստերնաներ:

5. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

5.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Հիմնական ցանկ

5.2 Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

6. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

6.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Հիմնական ցանկ

6.2. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

7. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

8. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն, ցածր կալորիականությամբ (500-750 կկալ/օրը) էնտերալ սնուցումն առաջին ընտրության տարբերակն է: Վերջինիս անհնարինության պարագայում (օրինակ, ստամոքս-աղիքային ուղու անանցանելիության նշաններ) հարկ է քննարկել պարէնտերալ սնուցման տարբերակները:

9. Հիվանդի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և հիվանդին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Հարկավոր է պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել ԳՈՒՎ-ի համալիր բուժման խնդիրները և հավանական ելքերը հնարավորինս շուտ և, ոչ ուշ, քան ախտորոշմանը հաջորդող 72 ժամերի ընթացքում:

10. Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ