Առողջապահության նախարար Անահիտ Ավանեսյանը սեպտեմբերի 17-ին հրաման է ստորագրել, որով հաստատել է  կորոնավիրուսային հիվանդության (COVID-19) դեմ պատվաստումից հետո պատվաստանյութով պայմանավորված պրոթրոմբոտիկ իմուն թրոմբոցիտոպենիայի (ՊՊՊԻԹ) ախտորոշման և բուժման ժամանակավոր ուղեցույցը։

Իրավաբան.net-ը ձեզ է ներկայացնում հրամանը՝ ամբողջությամբ։

ԳԼՈՒԽ 1
ՆԵՐԱԾՈՒԹՅՈՒՆ

1. Սույն ուղեցույցի նպատակն է Հայաստանի Հանրապետությունում գործող բոլոր բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպությունների բժիշկներին տրամադրել կորոնավիրուսային հիվանդության (COVID-19) դեմ պատվաստումից հետո թրոմբոցիտոպենիկ թրոմբոզի սինդրոմի (TTS) հայտնաբերման և կառավարման համար պատվաստանյութով պայմանավորված պրոթրոմբոտիկ իմուն թրոմբոցիտոպենիայի (այսուհետ՝ ՊՊՊԻԹ) կասկածի դեպքում ժամանակավոր խորհրդատվություն՝ ըստ անհրաժեշտության:
2. Կորոնավիրուսային հիվանդության (COVID-19) դեմ պատվաստումից հետո ՊՊՊԻԹ-ի զարգացման հիմնական ռիսկի գործոնները ադենովիրուսային վեկտորի վրա հիմնված պատվաստանյութերի օգտագործումն է՝ (ռեպլիկացիայի չենթարկվող ադենովիրուսային վեկտորի հիման վրա), ավելի երիտասարդ տարիքի անձանց մոտ։
3. Կորոնավիրուսային հիվանդության (COVID-19) դեմ ԱստրաԶենեկա պատվաստումից հետո նկարագրվել են թրոմբոցիտոպենիայի հետ զուգակցված թրոմբոզների եզակի դեպքեր՝ ՊՊՊԻԹ։
4. Սույն ուղեցույցը ժամանակավոր ուղեցույց է և կարող է ենթարկվել փոփոխության՝ ըստ տեղեկատվության հասանելիության:

ԳԼՈՒԽ 2
ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԴՐՈՒՅԹՆԵՐ

5. ՊՊՊԻԹ-ն պատվաստումից հետո առաջացած թրոմբագոյացմամբ այմանավորված համախտանիշ է՝ զուգակցված թրոմբոցիտոպենիայով:
6. ՊՊՊԻԹ-ի դեպքի սահմանումը՝ թրոմբոզի/ թրոմբոէմբոլիայի առկայություն, սովորաբար ատիպիկ տեղակայումով, օրինակ, ուղեղի երակային ծոցերում կամ ներքին օրգանների երակներում՝ զուգակցված ծանր թրոմբոցիտոպենիայով։
7. ՊՊՊԻԹ-ի դեպքերի մեծ մասը զարգանում է ԱստրաԶենեկա պատվաստանյութը ստանալուց 4-28 օր հետո՝ 60 տարեկանից ցածր տարիքային խմբի կանանց մոտ։

ԳԼՈՒԽ 3
ՌԻՍԿԻ ԳՈՐԾՈՆՆԵՐ

8. ՊՊՊԻԹ-ի առաջացման հաճախականությունը կախված է կոնկրետ պատվաստանյութից, տարիքից, սեռից, տարածաշրջանից և դեպքի սահմանման մեկնաբանությունից: Հաղորդված/սպասվող դեպքերն ավելի բարձր են ԱստրաԶենեկա պատվաստանյութի ներդրումից հետո, կանանց և 60 տարեկանից ցածր տարիքի անձանց մոտ:
9. ՊՊՊԻԹ-ի դեպքերի մեծամասնությունը գրանցվում է COVID-19 պատվաստանյութի կիրառումից հետո 4-28-րդ օրը` հիմնված ռեպլիկացիայի չենթարկվող ադենովիրուսային վեկտորի վրա:
10. Ներկայումս չկա որևէ ապացույց ի օգուտ նրա, որ թրոմբոզի/թրոմբոէմբոլիայի ավանդական ռիսկի գործոնները մեծացնում են այս
համատեքստում ՊՊՊԻԹ-ի առաջացման վտանգը:
11. ՊՊՊԻԹ-ի առաջացման հավանական մեխանիզմը կարող է լինել TF4 հակամարմինների թրոմբոցիտների հետ կապվելը, ինչը հանգեցնում է
թրոմբոցիտների ակտիվացման և ագրեգացման, առաջացնելով թրոմբոզներ, նվազեցնել թրոմբոցիտների քանակը և առաջացնել թրոմբոցիտոպենիա, այնուամենայնիվ ամբողջական մեխանիզմը դեռ պարզաբանման կարիք ունի։
12. ՊՊՊԻԹ-ի համախտանիշը նման է «հեպարին ասոցացված/ինդուկցված թրոմբոցիտոպենիային» (HIT), սակայն այս դեպքում որպես հրահրող գործոն՝ բացակայում է հեպարինի առկայությունը։
13. Ներկայում ԱստրաԶենեկա պատվաստանյութը կիրառվում է Եվրամիության երկրներում, ինչպես նաև բազմաթիվ այլ երկրներում, այդ թվում՝ Միացյալ Թագավորությունում, Կանադայում և Հնդկաստանում։
14. Հիմնվելով տարբեր երկրներում իրականացված 3-րդ փուլի կլինիկական հետազոտությունների վրա, պատվաստանյութն ունեցել է 70.4%
արդյունավետություն, պատվաստանյութի 2-րդ դեղաչափը ստանալուց 14 օր անց՝ կանխարգելելով ախտանշանային կորոնավիրուսային հիվանդությունը (COVID-19):
15. Եվրոպական դեղերի գործակալությունը (EMA) եզրակացրել է, որ պատվաստանյութի ընդհանուր օգուտները շարունակում են գերազանցել ռիսկերը՝ դեպքերի հազվադեպությամբ և COVID-19-ի հավանական ծանր ընթացքով պայմանավորված։ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը (այսուհետ՝ ԱՀԿ) ևս նշել է, որ շատ հազվադեպ հանդիպող դեպքերը պետք է համեմատվեն կորոնավիրուսային հիվանդության ռիսկերի հետ։ ԱՀԿ-ն հայտարարել է, որ պատճառահետևանքային կապը չնայած արժանահավատ է, բայց դեռևս կարիք ունի հետագա հաստատման։

ԳԼՈՒԽ 4
ՊՊՊԻԹ-Ի ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԴՐՍԵՎՈՐՈՒՄՆԵՐԸ

16. ՊՊՊԻԹ-ով պացիենտները կարող են ունենալ գլխուղեղի կարծր թաղանթների սինուսների թրոմբոզի (CSVT) կամ այլ զարկերակների, երակների թրոմբոզի երևույթներ։
17. ՊՊՊԻԹ-ի կասկածելի դեպք է համարվում, եթե պատվաստումից հետո 4-28 օրվա ընթացքում դիտվել է հետևյալ երևույթներից որևէ մեկը.
1) տևական և անտանելի գլխացավ, 2) օջախային նյարդաբանական նշաններ, 3) տեսողական խանգարումներ՝ աղոտ տեսողություն կամ կրկնատեսություն (ենթադրող CSVT կամ կաթված),
4) հևոց կամ ցավ կրծքավանդակում,
5) որովայնի ցավ (ենթադրվող դռներակի թրոմբոզ)
6) վերջույթների այտուց, կարմրություն, գունատություն (ենթադրվող խորանիստ
երակների թրոմբոզ կամ վերջույթների սուր իշեմիա,
7) մաշկի անսովոր կապտուկ և/կամ կետային արյունահոսություն,
8) մաշկի վրա փոքր մանուշակագույն, կարմիր կամ շագանակագույն բծեր,
9) պացիենտի մոտ վերոնշյալ ախտանիշների առկայության դեպքում, որոնք խոսում  են հիվանդության մասին, պացիենտը պետք է անհապաղ ուղարկվի հետազոտության, թրոմբոտիկ երևույթները և թրոմբոցիտոպենիան ժխտելու համար։

ԳԼՈՒԽ 5
ՊՊՊԻԹ-ԻՆ ԲՆՈՐՈՇ ԳԱՆԳԱՏՆԵՐՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՈՒՄԸ

18. Պարզել պացիենտի կորոնավիրուսային հիվանդության (COVID-19) դեմ պատվաստումային կարգավիճակը և պատվաստման ամսաթիվը։
19. Իրականացնել արյան ընդհանուր քննություն։ Ուշադրություն դարձնել թրոմբոցիտների քանակին։ Եթե թրոմբոցիտների քանակը ≤150×109/L է և կլինիկական ախտանշանները զարգացել են COVID-19-ի դեմ պատվաստումից հետո 4-28 օրերի ընթացքում, ապա այդպիսի պացիենտները դիտարկվում են որպես ՊՊՊԻԹ-ի կասկածելի դեպք։
20. ՊՊՊԻԹ-ի հաստատման համար իրականացվում է ՊՊՊԻԹ-ի կասկածելի դեպքերի լրացուցիչ հետազոտություններ՝ D-դիմերի մակարդակի ստուգում, ֆիբրինոգենի ստուգում, արյան մորֆոլոգիական (մանրադիտակային) քննություն՝ ժխտելու թրոմբոցիտների ագրեգացիան՝ այսինքն թրոմբոցիտոպենիան,
21. TF4 հակամարմինների հետազոտություն՝ TF-4 հակամարմինները հայտնաբերելու համար պետք է օգտագործվեն ֆերմենտների հետ կապված իմունոսորբենտային հետազոտության (ELISA) տեխնոլոգիայով օգտագործող թեստեր։
22. Գործիքային ախտորոշիչ հետազոտություններ՝ համակարգչային շերտագրություն կամ ՄՌՏ շերտագրություն՝ մասնավորապես գլխուղեղի կարծր թաղանթների սինուսների թրոմբոզը (CSVT) ժխտելու համար։
23. ՊՊՊԻԹ-ի դեպքերը հաճախ բնութագրվում են նաև շատ բարձր D-դիմերի ցուցանիշով (4000մկգ/Լ), ինչն ավելի բնորոշ է երակային թրոմբոէմբոլիաներին և այս դեպքում կարևոր է նաև ֆիբրինոգենի մակարդակի հսկումը։
24. ՊՊՊԻԹ-ի դեպքում հայտնաբերվում են հակամարմիններ՝ թրոմբոցիտար 4-րդ գործոնի նկատմամբ (իրականացվում է հեպարին-ասոցացված թրոմբոցիտոպենիա՝ ELISA հետազոտության միջոցով)։
25. Բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպությունում անհրաժեշտ լաբորատոր գործիքային ախտորոշիչ հետազոտությունների ու ծառայությունների բացակայության դեպքում պացիենտը ուղեգրվում է այլ բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպություն:

ԳԼՈՒԽ 6
ՊՊՊԻԹ-Ի ԲՈՒԺՈՒՄԸ

26. Կասկածելի կամ հաստատված ՊՊՊԻԹ-ի դեպքում իրականացվում է արյունաբանի խորհրդատվություն։
27. ՊՊՊԻԹ-ի դեպքում առաջարկվում է հետևել պացիենտների բուժման հետևյալ առանձնահատկություններին.
1) Ձեռնպահ մնալ հեպարին ազդող նյութ պարունակող դեղերից,
2) Խուսափել թրոմբոցիտար զանգվածի փոխներարկումից, բացառությամբ արտակարգ իրավիճակների, երբ վիրահատությունն անհետաձգելի է և պացիենտն ունի ծանր թրոմբոցիտոպենիա,
3) ԱՀԿ-ն խորհուրդ է տալիս մարդկային իմունոգլոբուլին IGG, ներերակային՝ 1գ/կգ/օր դեղաչափով, 2 օր՝ ծանր կամ կյանքին վտանգ սպառնացող դեպքերի համար, եթե այդ դեղը հասանելի է,
4) Կիրառել առաջին շարքի հակամակարդիչներ, ուղղակի ազդեցության հակա-Xa արգելակիչներ, օրալ (ռիվառոքսաբան, ապիքսաբան), 5) Ուշադրություն՝ մինչև ՊՊՊԻԹ-ն չժխտվի, հեպարինային հակամակարդիչներ (և ցածր մոլեկուլյար հեպարին, և ֆրակցիոն հեպարին) չի կարելի օգտագործել։ Թրոմբոցիտների փոխներարկում ևս չի թույլատրվում։
28. ՊՊՊԻԹ-ի ծանր ընթացքով դեպքի ախտորոշման հաստատման և պացիենտի կյանքին վտանգ սպառնացող ծանր դեպքում անհրաժեշտ է հրատապ նշանակել բարձր դեղաչափերով ներերակային իմունոգլոբուլիններ (IVIG) 1գ/կգ/օր՝ ըստ մարմնի զանգվածի հաշվարկի, երկու օր, եթե հասանելի է։ Բուժումն իրականացվում է արյունաբանի խորհրդատվությամբ և կարող է նշանակվել ախտորոշման հաստատմանը սպասելու ընթացքում։

ԳԼՈՒԽ 7
ՊՊՊԻԹ-Ի ՀԱՂՈՐԴՈՒՄԸ

29. Պատվաստումից հետո 28 օրվա ընթացքում գրանցված ՊՊՊԻԹ-ի դեպքերի հաղորդումն իրականացվում է համաձայն Առողջապահության նախարարի 2020 թվականի օգոստոսի 17-ի թիվ 21-Ն հրամանի պահանջների: